Welcome to our page. Please find further publications here:


Translated versions are available:

The reference version is the English one published in The Lancet Regional Health Europe. Translations are provided for your convenience. Thank you to our volunteer translators.
Your language is not available? Contact us to provide a translation.

Pogled v prihodnost COVID-19 pandemije v Evropi: posvet ekspertov

This statement was originally published in The Lancet Regional Health Europe on 2021-07-29.

Authors: Emil N. Iftekhar, Viola Priesemann, Rudi Balling, Simon Bauer, Philippe Beutels, Sarah Cuschieri, Thomas Czypionka, Uga Dumpis, Enrico Glaab, Eva Grill, Steven Van Gucht, Claudia Hanson, Pirta Hotulainen, Peter Klimek, Mirjam Kretzschmar, Tyll Krueger, Jenny Krutzinna, Nicola Low, Helena Machado, Carlos Martins, Martin McKee, Sebastian B. Mohr, Armin Nassehi, Matjaz Perc, Elena Petelos, Martyn Pickersgill, Barbara Prainsack, Joacim Rockloev, Eva Schernhammer, Anthony Staines, Ewa Szczurek, Sotirios Tsiodras, Andre Calero Valdez, Peter Willeit,

Povzetek

Kako se bo v prihodnjih mesecih in letih razvijala pandemija koronavirusne bolezni 2019 (covid-19)? Na podlagi ankete strokovnjakov pregledamo ključne vidike, za katere je verjetno, da bodo vplivali na covid-19 v Evropi. Prihodnji izzivi in razvoj bodo močno odvisni od napredka nacionalnih in globalnih programov cepljenja, pojava in širjenja zaskrbljujočih različic ter odzivov javnosti na nefarmacevtske ukrepe. Kratkoročno gledano je veliko ljudi še necepljenih, zaskrbljujoče različice se še naprej pojavljajo in širijo, med poletjem se pričakuje večja mobilnost in mešanje populacij. Zato politike, ki preveč in prezgodaj odpravljajo omejitve, tvegajo nov škodljiv val. Ta izziv ostaja kljub manj možnostim prenosa zaradi napredka cepljenja in manj druženja v zaprtih prostorih v času poletja. Jeseni 2021 bi se lahko zaradi povečane aktivnost v zaprtih prostorih znova pospešilo širjenje, vendar bo nujna ponovna uvedba nefarmacevtskih ukrepov morda prepočasna. Če ravni precepljenosti niso zadostne, se lahko incidenca ponovno močno poveča in morda povzroči polno zasedenost oddelkov za intenzivno nego. Zmerna, prilagodljiva raven nefarmacevtskih ukrepov bo zato še naprej potrebna. Ti epidemiološki vidiki so umeščeni v perspektivo z ekonomskimi, socialnimi in zdravstvenimi posledicami ter tako zagotavljajo celovit pogled na prihodnost covida-19.

Uvod

Več kot leto dni po tem, ko je Svetovna zdravstvena organizacija zaradi koronavirusne bolezni 2019 (covid-19) razglasila izredne razmere mednarodnih razsežnosti na področju javnega zdravja, se Evropa še naprej spopada z boleznijo. Čeprav je prihodnji razvoj zelo negotov, želimo zagotoviti (a) sistematično oceno dejavnikov, ki bodo vplivali na potek pandemije covida-19 v Evropi, in (b) okvirno napoved razvoja pandemije pred njenim konca v Evropi. Za najprimernejši način pridobivanja mnenj strokovnjakov o ključnih napredkih in temah v zvezi s pandemijo covida-19 smo izbrali metodo, ki jo je navdihnila delfska metoda napovedovanja.1 Izvajalci so pripravili vprašalnike z odprtimi vprašanji in prosili znanstvenike iz različnih evropskih držav, disciplin in raziskovalnih področij, da podajo svoje mnenje in napovedi. Ker so bili vodilni vprašalniki osredotočeni na epidemiologijo, virologijo, javno zdravje in družboslovje, niso podrobno obravnavali nekaterih drugih pomembnih perspektiv, kot so klinična medicina, ekonomija in humanistika (glej SI). Tu smo predstavili rezultate strokovnega posvetovanja ter opisali poglavitne skupne in razhajajoče odgovore. Ta članek zavoljo potrebnosti predstavlja delno sintezo bogatih in raznolikih prispevkov, saj ni nujno, da se vsi avtorji podrobno strinjajo s povsem vsako trditvijo. 

Najprej povzamemo vpoglede v tri kritične dejavnike, ki vplivajo na razvoj epidemije: populacijska imunost in precepljenost, zaskrbljujoče različice in odzivi javnosti na pandemično politiko. Nato predstavimo scenarije, ki temeljijo na razpoložljivem znanju aprila 2021 za tri različna časovna obdobja: za (a) poletje 2021, (b) jesen in zimo 2021 ter (c) za obdobje 3–5 let po pomladi 2021. Za slednje obdobje podajamo pregled na visoki ravni posledic pandemije covida-19 za zdravje, družbo in gospodarstvo. V zadnjem delu članka podrobneje obravnavamo osrednje teme, omenjene v glavnem besedilu: dolgoročna strategija, precepljenost, organizacija množičnega cepljenja, oslabljena imunost, razvoj virusa, izboljšanje upoštevanja ukrepov, prenos po zraku in Eno zdravje. Upamo, da bodo vpogledi naše sinteze z oblikovanjem celovitega pregleda ključnih razmislekov za premagovanje pandemije služili kot znanstvena podlaga za razprave o politikah, hkrati pa zagotavljale informacije za druge prognostične študije.

Ključni dejavniki, ki vplivajo na potek pandemije

Naše izhodišče je situacija spomladi leta 2021. Med valovi covid-19 pozimi 2020–2021 je bilo v številnih evropskih državah veliko število okužb, ki so ponekod preplavile bolnišnice. To je bilo deloma posledica nezadostnih zmogljivosti oddelkov za intenzivno nego v nekaterih državah.2 Zapozneli odzivi in nižja učinkovitost nefarmacevtskih ukrepov v primerjavi s prvim valom so prav tako vplivali na situacijo.3 Tudi države, ki so imele relativno nizko število primerov in nizko število smrti, so bile pozimi močno prizadete. V začetku leta 2021 je v Evropi nov porast primerov, za katerega se zdi, da je dosegel vrhunec aprila 2021. Pojav in resnost teh valov sta se po državah Evropi zelo razlikovala (glej sliki 1 in 2). Nadaljnji potek pandemije bo verjetno prav tako heterogen. V naslednjih odstavkih se osredotočamo na tri ključne dejavnike, ki prispevajo k tej heterogenosti. 

Slika 1: Primerjava pandemije covida-19 v vseh državah evropske regije SZO (razen v Turčiji in Turkmenistanu, ker v zbirki podatkov ni na voljo ustreznih podatkov). Države so razvrščene od zgoraj navzdol s padajočim kumulativnim številom smrti zaradi covida-19 na milijon ljudi. Lestvica osi Y grafov grebenov je enaka za vse države glede poročil smrtnih primerov in incidence. Čeprav obstaja velika negotovost glede številk, navedenih v poročilih, so razlike med državami in valovi očitne. Vir podatkov: https://corona-api.com (Dostopno: 28. 6. 2021).

Slika 2: Primerjava pandemije covida-19 v izbranih evropskih državah, razvrščenih po geografski bližini. Opazimo lahko številne razlike v prijavljeni incidenci, poročil smrtnih primerov in presežni umrljivosti. Čeprav obstaja velika negotovost glede številk, navedenih v poročilih, so razlike med državami in valovi očitne. Viri podatkov: https://ourworldindata.org/covid-cases in https://ourworldindata.org/excess-mortality-covid (Dostopno: 29. junij 2021).

Populacijska imunost in precepljenost

Populacijska imunost (imenovana tudi čredna imunost) opisuje situacijo, v kateri je dovolj ljudi v populaciji imunih na patogen, tako da se ta ne more močno širiti (SZO, 2020a). Delež imunih ljudi v populaciji, potrebnih za doseganje populacijske imunosti v določeni državi, je večinoma posledica infektivnosti koronavirusa 2, povezan s sindromom akutne respiratorne stiske (SARS-CoV-2), in zmožnosti preteklih naravnih okužb ali cepiv, da omejijo prenos.4 Modeli, ki predvidevajo osnovno reprodukcijsko število 2,5–3,5, so že ocenili, da je v primeru SARS-CoV-2 za preprečevanje prenosa potrebna populacijska imunost 60–72 odstotkov populacije.5,6 Ta številka je višja za bolj prenosljive različice. Zato bo verjetno potrebna minimalna raven imunizacije 80 odstotkov celotne populacije.7,8 To številko bi težko dosegli samo s cepljenjem, če cepiva ne nudijo popolne zaščite pred okužbo ali ne preprečujejo nadaljnjega prenosa. Poleg tega mora biti cepljenje homogeno za vse skupine prebivalstva, sicer lahko prevladajo žarišča prenosa. Za doseganje tega cilja bi lahko razmislili o obveznem cepljenju – učinkovitost tega ostaja sporna, saj je stopnja cepljenja odvisna od zapletenega medsebojnega delovanja različnih dejavnikov.9,10 Sistematični pregled iz leta 2016 je pokazal, da so bile politike obveznega cepljenja otrok povezane z večjo stopnjo cepljenja11, kar potrjujejo kasnejše izkušnje iz Italije.12,13 Vendar pa je vpletenih mnogo pravnih, etičnih, kulturnih in tehničnih vprašanj; po enem stališču je obvezno cepljenje možen ukrep le takrat, ko so odpravljeni vsi drugi razlogi za nizko stopnjo cepljenja, na primer dostopnost, pri odločitvi pa je treba upoštevati poseben kontekst in tveganje neželenih posledic.9,14,15,16,17 Vsekakor pa je v kratkem roku pomembnejše, da razdelimo razpoložljiva cepiva na mesta, kjer so najbolj potrebna.18

En dejavnik, ki vpliva na populacijsko imunosti, izvira iz tako imenovane naravne imunosti, ki je posledica predhodne okužbe s SARS-CoV-2, in potencialno navzkrižne imunosti zaradi predhodne izpostavljenosti drugim koronavirusom.19,20 Delež naravno imunih oseb v populaciji se med evropskimi državami zelo razlikuje. Vendar je v vseh državah večina populacije ostala dovzetna za okužbo.21

Pri posameznikih, ki so bili okuženi s SARS-CoV-2, je bilo dokazano, da se protitelesa ohranijo do devet mesecev po okužbi.22 Šest mesecev po okužbi približno 95 odstotkov oseb ohrani imunski spomin.23,24,25 To kaže, da je verjetnost ponovne okužbe in hudega napredovanja bolezni v tem času majhna, vendar je ponovna okužba še vedno možna.26,27,28

Drugi pomemben dejavnik, ki prispeva k populacijski imunosti, je cepljenje. Prva cepiva so od aprila 2021 odobrena za uporabo z odraslimi in zdi se, da cepiva zmanjšujejo okužbe z različnimi vrednostmi, običajno v razponu 80–90 odstotkov za cepiva mRNA (po dveh odmerkih)29,30,31 in potencialno z nižjimi vrednostmi za druga cepiva.32,33 Vendar je še vedno visoka verjetnost, da bodo cepiva zmanjševala prenosljivost, tudi v primeru izbruha okužb.34 Pomembno je, da obstaja visoka verjetnost, da cepiva preprečujejo hude simptome in hospitalizacijo, pri čemer dosegajo relativno zmanjšanje tveganja za približno 70–95 odstotkov.30,32,35,36,37 Napredek programov cepljenja se v Evropi nadaljuje (glej sliko 3).38

Slika 3: Napredek cepljenja v Evropi. a. Delež populacija, ki je do 26. junija 2021 v Evropi prejel vsaj en odmerek cepiva proti covid-19. Obstajajo velike razlike v precepljenosti. b. Prijavljena incidenca (črte) in doseženi mejniki cepljenja (trikotniki) od začetka programov cepljenja. Vir podatkov: https://ourworldindata.org/covid-vaccinations (Dostopno: 29. junij 2021).

Možnosti za doseganje visoke precepljenosti so odvisne od številnih dejavnikov, vključno s političnim vodstvom, zaupanjem v javno zdravje in druge javne organe, dostopom in upravičenostjo do cepiv ter sprejemanjem cepiv. Zlasti slednje je bistvenega pomena. Aprila 2021 je sprejemanje cepiv, ki niso osnovani na mRNA in za katera se poroča nižja učinkovitost, nižje. Nenehno spreminjajoča se priporočila glede politike in nenehno poročanje medijev sta še bolj razburila ljudi, zlasti po pojavu dokazov o možnih povezavah z redkimi škodljivimi, včasih smrtnimi, stranskimi učinki, ki so prišli na dan sredi izvajanja cepljenja s cepivi AZD1222 (AstraZeneca) in Ad26.COV2.S (Johnson & Johnson).39,40 Med starejšimi in najbolj ranljivimi, ki so cepivo prejemali v začetni fazi, je bila stopnja cepljenja na splošno visoka.41,42 V mlajših starostnih skupinah je pripravljenost za cepljenje nižja43,44 – v Franciji trenutno namerava cepljenje sprejeti le približno 40 odstotkov delovno sposobne populacije.45 Poleg tega je v nekaterih državah, na primer v Belgiji in Franciji, stopnja cepljenja v skupinah zdravstvenih delavcev precej zaskrbljujoča in nizka.46,47,48 Vendar lahko percepcija rastoče stopnje cepljenja motivira tiste, ki se obotavljajo s cepljenjem.49 Skratka, vprašanje stopnje cepljenja predstavlja stalno spreminjajoče se stanje.50

Zaskrbljujoče različice

Zaskrbljujoče različice so tako imenovane, ker imajo nekatere mutacije, ki vplivajo na patogenezo SARS-CoV-2. Obstoječe in na novo nastajajoče zaskrbljujoče različice SARS-CoV-2 predstavljajo velik izziv, saj imajo lahko v primerjavi s prvotno različico večjo prenosljivost ali resnost, daljše nalezljivo obdobje, krajše obdobje imunosti po okužbi ali se izognejo imunskemu odzivu gostitelja na naravno okužbo ali cepiva. Poleg tega lahko vplivajo tudi na natančnost diagnostičnega testiranja, spekter zaznavnih simptomov in terapevtsko obravnavo. Pogostost in spekter različic SARS-CoV-2 bosta odvisna od funkcionalnih omejitev in evolucijskega pritiska. 

Različica alfa (B.1.1.7), ki je bila prvič odkrita v Združenem kraljestvu, je pokazala povečano prenosljivost51,52, daljše trajanje akutne okužbe53, višjo raven hospitalizacije54 in verjetno višjo smrtnost zaradi okužb kot prejšnje različice, ki so se širile v populaciji.51,55,56,57 Različica beta (B.1.351), ki je bila prvič odkrita v Južni Afriki, kaže večjo prenosljivost58, medtem ko vpliv te različice na resnosti bolezni aprila 2021 ostaja še negotov.59 Za različici beta in gama (P.1), slednja izvira iz Brazilije, se zdi, da se delno izogneta imunskemu odzivu predhodno okuženih posameznikov.26,60 V Evropi je različica alfa postala prevladujoča različica decembra/januarja 2020 v, na primer, Veliki Britaniji, na Irskem in Portugalskem ter februarja/marca 2021 v, na primer, Franciji in Nemčiji.61 Nasprotno pa se različici beta in gama doslej še nista široko razširili po Evropi. Zdi se, da je različica delta (B.1.617.2) bolj prenosljiva kot prejšnji sevi.62

Učinkovitost razpoložljivih cepiv za zaskrbljujoče različice še ni jasno ugotovljena. Trenutna cepiva se zdijo učinkovita za različico alfa.29,31 Vendar obstajajo dokazi, da je lahko učinkovitost nekaterih cepiv manjša za različice beta, gama in delta.32,62,63,64 Še vedno ni jasno, v kolikšni meri je učinkovitost zmanjšanja in koliko bi to lahko vplivalo na zaščito pred hudimi poteki bolezni.

Več kot je okužb v človeški populaciji, večja je stopnja mutacij. To lahko privede do selekcije zaskrbljujočih različic z prednostjo večje prenosljivosti ali zaskrbljujočih različic z pobeglimi mutacijami v krajih z visoko stopnjo naravne imunosti ali imunosti zaradi cepljenja. V državah brez dobro vzpostavljenega genskega nadzora lahko to omogoči nenadzorovano širjenje. V tem primeru bo treba cepiva posodobiti, da omogočajo zaščiti pred novimi zaskrbljujočimi različicami, s posledičnimi zahtevami za ponovno pridobitev odobritve, izdelavo in distribucijo. Bolj kot je okužba razširjena, več mutacij se bo pojavilo, ki bi lahko imele evolucijsko prednost. Zato je najboljši zaščitni ukrep zmanjšanje prenosa. Šele po zadostni globalni precepljenosti se bo stopnja mutacij zmanjšala zaradi manjšega širjenja virusa v fazi po pandemiji.8

Odziv javnosti na pandemično politiko

Dokler populacijska imunost ni dosežena, je ohranjanje ustreznih in splošno sprejetih ravni nefarmacevtskih ukrepov za omejevanje širjenja ključnega pomena.65,66 Ko pride do porasta števila okužb, je treba ponovno uveljaviti ali okrepiti nefarmacevtske ukrepe; prej ko je to storjeno, bolj učinkoviti bodo.67 Toda odločnost in pravočasnost izvajanja in ohranjanja nefarmacevtskih ukrepov sta odvisna od vodstva in javnega mnenja.68 Poleg tega je javnost bolj sprejema in podpira nefarmacevtske ukrepe, če so ti bolj učinkoviti.69

Glede na stanje pomladi leta 2021 pandemične politike v mnogih delih Evrope niso dobro sprejete.70 K temu verjetno prispevajo številni dejavniki, med drugim nenehne visoke ekonomske71,72,73 in psihološke obremenitve74,75,76,77,78,79, neustrezno komuniciranje o tveganjih80,81,82,83, odsotnost transparentnih dolgoročnih strategij vlad68, rastoča precepljenost (glej sliko 3) in splošna izguba zaupanja.84,85,86,87,88 Vse navedeno je povzročilo slabše spoštovanje pravil in priporočil za omejitev širjenja SARS-CoV-2 v primerjavi s prvim valom.70,89

Učinkovitost pravil in priporočil je odvisna od sposobnosti in pripravljenosti populacije, da jih spoštuje.81 Spoštovanje pravil in priporočil se je v zadnjem letu razlikovalo med državami. V nekaterih državah je bilo spoštovanje pravil in priporočil na splošno precej visoko.89,90,91,92,93 V drugih državah je prišlo do močnih protestov proti ukrepom, kar je ponekod povzročilo sproščanje ukrepov.94,95,96 Na splošno bo prostovoljno spoštovanje verjetnejše, če je komunikacija o nujnosti in strategiji uvedenih ukrepov jasna in sistematična ter če je medosebno zaupanje in zaupanje javnosti v vlado večje.70,97,98,99,100 Toda če obolevnost in umrljivost zaradi covid-19 dosežeta ravni, ki se zdijo družbi nesprejemljivi, se sprejemanje nefarmacevtskih ukrepov ponovno poveča.70

 

Glede na te ključne dejavnike, ki pogojujejo prihodnji razvoj pandemije, lahko razmislimo o tem, kaj lahko pričakujemo v prihodnosti, začenši s poletjem 2021.

Perspektiva za poletje 2021

Poletje 2021 bo verjetno prineslo nekaj olajšanja v Evropi, saj ljudje več časa preživijo zunaj101, cepljenje se nadaljuje in strategije nadzora se izboljšajo, na primer z izboljšano razpoložljivostjo in raznolikostjo tehnologije testiranja.102 Pričakovano olajšanje bi lahko bilo ogroženo, če je kombinacija naravne imunosti in precepljenosti nizka ter sprostitev nefarmacevtskih ukrepov ni vodena previdno. Poleg tega bo več mednarodnih potovanj povečala tveganje uvoza zaskrbljujočih različic, ki se pojavijo izven Evrope, in tveganje širjenja morebitnih zaskrbljujočih različic, ki se pojavijo v Evropi, med evropskimi državami. Če se pojavijo zaskrbljujoče različice, ki se lahko izognejo imunskemu odzivu, je treba nefarmacevtske ukrepe ponovno uvesti ali okrepiti tudi pri populacijah, kjer so bile dosežene relativno visoke ravni imunosti. Skupni evropski cilj ohranjanja nizkih raven okužbe in mednarodnega usklajevanja natančnega spremljanja incidence in virusnih genomov, zlasti okuženih mednarodnih potnikov, bi pomagal zmanjšati tveganje za pojav zaskrbljujočih različic.103

Ko nosilci odločanja menijo, da je precepljenost dovolj visoka, bodo države lahko pod dodatnim pritiskom, da ponovno omilijo ukrepe. Ker so rizične skupine (v večjem delu) najprej cepljene, bo v populaciji manjši delež resnih potekov bolezni in smrti, povezanih s covidom-19. Posledično lahko pričakujemo tudi manjšo obremenitev zdravstvenih sistemov. Toda nekateri ogroženi posamezniki morda (še) niso bili cepljeni, zaščita s cepljenjem ni popolna in lahko sčasoma oslabi, necepljeni in morda nekateri cepljeni bodo še naprej prenašali okužbo. Zaradi tega je malo verjetno, da bi lahko omejitve popolnoma odpravili brez tveganja za še en večji val. Še en val bi povzročil povečano obolevnost in umrljivost necepljenih ljudi ali na splošno tistih, ki jim cepiva niso zagotovila zaščite.104 Ker so strategije cepljenja najprej zaščitile starejše, bi val poleti pretežno prizadel relativno mlajše starostne skupine. Hkrati bi dodatno obremenil izčrpano zdravstveno osebje in zdravstvene sisteme, ki zdaj že daljši čas delujejo preko svojih zmogljivosti. Zato bodo morale nekatere strategije za ublažitev ostati v veljavi na prilagodljiv način.105 Ko razmišljajo o ohranjanju nefarmacevtskih ukrepov, bi lahko države izkoristile tudi priložnost za doseganje nizkega števila primerov, saj se z naraščajočo imunizacijo olajša zajezitev covida-19. V primeru majhnega števila primerov učinkovit sistem za testiranje, sledenje in izolacijo (angl. Test, Trace, Isolate – TTI), podprt z aplikacijami za digitalno sledenje stikom, dodatno olajša nadzor epidemije.106 V takem režimu bo morda moralo ostati veljavnih le nekaj nefarmacevtskih ukrepov, na primer nošenje mask (FFP2) ali osnovni higienski ukrepi.

Če povzamemo: poleti 2021 bi se lahko države še vedno soočale s preobremenjenimi oddelki za intenzivno nego in nadaljevanjem strogega odrejanja nefarmacevtskih ukrepov. To je posledica omejitev razpoložljivih cepiv, neustrezne precepljenosti, povečane čezmejne in medregijske mobilnosti ter možnosti pobeglih različic. Če pa državi z dobrim epidemiološkim nadzorom in reaktivnimi ukrepi uspe ohraniti nizko število primerov ter upočasniti priliv in širjenje novih zaskrbljujočih različic, so lahko možni zmerno strogi nefarmacevtski ukrepi, podobni ukrepov poleti 2020, ali potencialno še nižje omejitve. Natančen obseg nefarmacevtskih ukrepov, ki so potrebni za preprečevanje preobremenjenosti zdravstvenih sistemov na regionalni ravni, je odvisen od različnih dejavnikov, kot so značilnosti razširjenih zaskrbljujočih različic in precepljenost. Popolna odprava vseh omejitev (npr. za velika zbiranja v zaprtih prostorih) pa poleti 2021 verjetno ne bo mogoča brez tveganja nadaljnjih izbruhov. 

Perspektiva za jesen in zimo 2021

Kaj je mogoče pričakovati jeseni in pozimi 2021, je v veliki meri odvisno od tega, kaj se zgodi poleti, zlasti od uspehov programov cepljenja v Evropi in po svetu ter pojavov in širjenja (novih) zaskrbljujočih različic. V primerjavi s poletjem, jesen in zima prinašata dodatne zaplete neugodnih sezonskih učinkov.

Sezonskost koronavirusov naj bi v jesenskih in zimskih mesecih povečala število okužb101,107,108, z več stiki v zaprtih prostorih.109 Poleg tega bi lahko drugi sezonski virusi, na primer gripa in respiratorni sincicijski virus, povzročili večjo obremenitev zdravstvenih storitev kot leta 2020. Ker bo morda manj omejitev in morebitno nižje ravni populacijske imunosti kot običajno, ker je bila ena sezona prenosa "preskočena", se bodo ti drugi sezonski virusi verjetno širili v večjem številu kot leta 2020.110,111 Na splošno bi bil prehod na jesen in zimo lahko problematičen, ker bo morda treba znova zaostriti omejitve, da se prepreči hitro povečanje števila primerov. Na podlagi izkušenj v več evropskih državah jeseni in pozimi 2020–2021 obstaja tveganje, da bo ponovna uvedba potrebnih javnozdravstvenih ukrepov morda prepozna za preprečitev naslednjega vala jeseni. Vlade bodo morale poskrbeti, da teh napak ne ponovijo.

V najboljšem primeru bodo prizadevanja za cepljenje zadostovala za znatno zmanjšanje števila primerov in smrtnih žrtev, kar bo omogočilo skoraj popolno odpravo omejitev. Čeprav bi se lahko do takrat že začelo cepljenje otrok, starih 12 let in več112, bi lahko bile v drugih skupinah, ki jih je še treba cepiti, še vedno relativno visoke stopnje incidence. Ker so imele za cepljenje prednost najstarejše in najbolj ranljive skupine prebivalstva z največjim tveganjem smrti zaradi covida-19, se bosta splošna stopnja smrtnosti v populaciji in zdravstveno breme, ki ga povzroča SARS-CoV-2, zmanjšala. Zato je dojemanje preostale nevarnosti lahko nizko: pričakuje se, da bo več kot 10 odstotkov okuženih imelo dolgotrajne posledice covida-19 ("dolgi covid") – simptomi lahko vključujejo zasoplost, utrujenost, in mišična oslabelost.113,114,115,116,117

Ob predpostavki večje mednarodne mobilnosti zaradi zlasti visoke precepljenosti se lahko potencialni izbruh nove zaskrbljujoče različice v eni državi hitro razširi v druge države. Brez hitrega posredovanja lahko večja mobilnost povzroči hkratne izbruhe v več državah in regijah, kar lahko potencialno zelo obremeni zdravstvene sisteme. Glede na to nevarnost se zdi skupno prizadevanje vseh evropskih držav za preprečevanje nastanka in kroženja zaskrbljujočih različic bistvenega pomena.118,119

Skratka, države z dobro dostopnostjo cepiv in visoko stopnjo cepljenja lahko v najslabšem primeru pričakujejo le nizke valove covida-19 v zimskem času, ko ohranjajo zmerne nefarmacevtske ukrepe (npr. prepoved velikih zbiranj v zaprtih prostorih, uporaba obraznih mask, omejevanje fizičnih stikov, dobro prezračevanje in higiena). Nasprotno pa bodo držav z nižjo precepljenostjo doživele bolj resne valove, če ne bodo izvajali ustreznih nefarmacevtskih ukrepov. Vsaka nova zaskrbljujoča različica lahko predstavlja izziv za uspešno strategijo ublažitve ali preprečevanja širjenja okužb ter se bo v primeru večje mobilnosti verjetno hitro širila.

Perspektiva za naslednjih 3–5 let

Za obdobje nadaljnjih tri do pet let so osrednja vprašanja naslednja: Ali bomo premagali pandemijo? In če jo bomo, kdaj in kako? Do kakšne stopnje bo covid-19 še vedno imel vlogo? Kar zadeva neposreden vpliv covida-19 na zdravje, je možno, da bi lahko postal bolezen, s katero se bo otrok srečal v mladosti120, pri čemer bo dobil blago okužbo, podobno kot pri okužbah z drugimi koronavirusi. Časovni okvir takšnega premika je negotov. Izpostavljenost in prebolevanje v zgodnjem otroštvu lahko pomagata imunskemu sistemu, da zaščiti posameznika, če se znova okuži z virusom kasneje v življenju, ter prepreči resne simptome. Po drugi strani je SARS-CoV-2 (in nove zaskrbljujoče različice še bolj) bolj nalezljiv in smrtonosen od znanih endemičnih človeških koronavirusov, zato obstaja stalno tveganje za dolgi covid. Podobnosti s čikungunjo kažejo, da bi lahko dolgi covid postal veliko breme.121 Lahko pa pride do izboljšanja zaradi novih in boljših terapevtskih možnosti po okužbi, kot so protivirusna zdravila in monoklonska protitelesa.\cite(['Taylor']) Zato obstajajo nasprotujoči si dokazi, ali SARS-CoV-2 predstavlja resno grožnjo zdravju na dolgi rok.

Ni jasno, ali je mogoče doseči izkoreninjenje SARS-CoV-2, tj. zmanjšanje globalne incidence okužb na nič.122 Globalni programi množičnega cepljenja lahko nekaterim posameznikom zagotovijo le nepopolno imunost in običajno ne bodo dosegli določenih podpopulacij, kar bo pustilo segmente ranljivosti. Prenosi v teh podpopulacijah, visok delež asimptomatskih okužb s covidom-19 ter oslabljena imunosti po okužbi in imunosti zaradi cepiva bi lahko omogočilo kroženje virusa po svetovni populaciji. Tudi če je virus eliminiran pri ljudeh, množica dokumentiranih nečloveških gostiteljev123,124,125,126 nakazuje, da bi lahko virus še naprej krožil s stalnim tveganjem okužbe in potencialnim nadaljnjim širjenjem med dovzetnimi človeškimi gostitelji. Poleg tega bi lahko virus mutiral v človeških ali nečloveških gostiteljih ter se izognil imunskemu odzivu, kar bi lahko zahtevalo ponavljajoča se obnovitvena cepljenja. Vsekakor bi izkoreninjenje SARS-CoV-2 zahtevalo globalno politično zavezanost ter skupno in enotno soglasje javnosti, da je izkoreninjenje najpomembnejši cilj. Za virus črnih koz – edini virus, ki je bil sposoben okužiti ljudi in je bil izkoreninjen – je bil potreben ciljno usmerjen in globalno usklajen pristop v več desetletjih127,128, s posebnim poudarkom tudi na doseganju prikrajšanih populacij.129

Eliminacija, kar tukaj pomeni začasno zmanjšanje incidence okužb v eni regiji ali državi na nič z namernimi in trajnimi ukrepi, je bila dosežena v majhnem številu držav, npr. v Avstraliji, Kitajski, Novi Zelandiji, Singapuru in Vietnamu. Z obsežnim cepljenjem bi lahko sledile še druge države, saj lahko strategije eliminacije zagotavljajo prednosti pred strategijami za ublažitev ali preprečevanje okužb s stalnim kroženjem virusa.130 Ob predpostavki, da bodo cepljeni tudi otroci, bi lahko nekatere od teh držav dosegle dovolj visoko stopnjo cepljenja, da bi trajnostno preprečile lokalne prenose. V drugih državah, kjer populacijska imunost ni zadostna ali je preveč heterogena za eliminacijo, se pričakuje, da bo SARS-CoV-2 še naprej ostal razširjen na sorazmerno nizki ravni, s ponavljajočimi se lokalnimi in sezonskimi izbruhi.120,131 Če virus ne bo izkoreninjen, bo treba še naprej izvajati in dodatno izboljšati epidemiološki nadzor (ter testiranje, sledenje in izolacijo).53 Raven imunosti v populaciji bo preprečevala visoko obolevnost in umrljivost, vendar bi lahko ostala znatna nevarnost za necepljene ranljive osebe.4 Ključno družbeno vprašanje bo, kakšna stopnja takega tveganja je sprejemljiva pri iskanju ravnotežja z drugimi družbenimi cilji. 

Navsezadnje se Evropa sooča s številnimi posrednimi dolgoročnimi vplivi pandemije. Brez namena naštevanja celotnega seznama posledice obsegajo naslednje: 

Zdravje: V zadnjem letu je bil neposreden vpliv na zdravstvene storitve v redni oskrbi, zlasti pri bolnikih s kroničnimi boleznimi.132,133,134 To med drugim obsega zmanjšan dostop do primarne oskrbe135, odpoved elektivnih medicinskih in kirurških posegov136 ter motnje pri presejalnih programih.137,138 Potencialno neoptimalno zdravstveno varstvo za nenalezljive bolezni lahko povzroči napredovanje kroničnih bolezni in zaplete akutnih bolezni. Pri ogroženih populacijah, ki niso dovolj zajete v presejalnih programih, bi se lahko v obdobju 3 do 5 let razvile resne bolezni. Zato lahko v nekaterih državah zaradi naraščajoče prevalence nenalezljivih bolezni pride do dodatnih zdravstvenih in gospodarskih obremenitev (povečanje bolniške odsotnosti, zmanjšana delovna sila, izguba produktivnosti in zvišani stroški zdravstvenega varstva).139 S potencialno naraščajočimi naložbami v pripravljenost na pandemijo obstaja tveganje zmanjšanja financiranja drugih sektorjev javnega zdravstva, kar še poslabšuje učinek na preventivo in obvladovanje kroničnih bolezni. Poleg tega bodo imele ogromne posledice za duševno zdravje v času te pandemije, zlasti pri mladih75,79, zdravstvenih delavcih140 in posameznikih, ki že trpijo zaradi socialne prikrajšanosti in diskriminacije141,142,143,144, dolgotrajne učinke. Čeprav se zdi, da se posledice ne odražajo v višjih stopnjah samomorilnosti145, je treba preusmeriti storitve ter populaciji zagotoviti dobro podporo za duševno zdravje in socialno varstvo. 

Gospodarstvo: Čeprav bodo lahko v nekaterih bogatih državah številni vidiki gospodarstva kmalu okrevali71, bodo drugi imeli težave s premagovanjem gospodarske krize. Turistična industrija je utrpela veliko škodo, ki ogroža preživetje in gospodarstvo v državah, ki so odvisne od turizma, kar še poglablja delitve med severno in južno Evropo.146 Pandemija je gospodarsko prizadela tudi kulturni sektor.147,148,149,150 Javni dolg narašča, kar predstavlja tveganje za finančno stabilnost – zlasti v državah, ki jih je pandemija močno prizadela. Rastoča digitalizacija ter delo na daljavo in prilagodljivi delovni načrti bodo potencialno spremenili delovna razmerja.151 Medtem zakonodajni in regulativni okvirji za te nove oblike dela ter podporni mehanizmi (npr. za dobro zdravje pri delu) zaostajajo. 

Družba: Zaradi te pandemije so se neenakosti še povečale.143,152,153 To sega daleč preko neenakosti na področju zdravja154 do neenakosti med spoloma155,156 in neenakosti na področju izobraževanja.157 Mnogi otroci so bili dlje časa prikrajšani za izobraževanje v živo in tudi za splošno družbeno interakcijo. Hkrati je prišlo do nadaljnje izgube zaupanja med državljani in državami zaradi povečanja družbenoekonomske vrzeli.144,158,159,160 Ta dva dejavnika ogrožata socialno kohezijo in lahko v prihodnjih letih povzročita socialne nemire. Poleg tega bi lahko narativ o "zunanjih grožnjah" in "varnih mejah" v razpravah o virusu prispeval k krepitvi obstoječih nacionalističnih in včasih odkrito ksenofobičnih, družbenih in političnih diskurzov.161 Oslabljen kulturni sektor bi lahko dodatno prizadele dolgotrajne omejitve zbiranja, s čimer bi izginile številne platforme, kjer bi skupnosti lahko pristopale k tem vprašanjem in se z njimi soočale. Poleg tega bo velik napredek pri ciljih trajnostnega razvoja, zlasti pri zmanjševanju revščine, izničen.162

Tudi če se bo stopnja novih okužb sčasoma znatno zmanjšala, bo zdravstvena, gospodarska in socialne škoda zaradi pandemije še dolgo občutena. 

Pot naprej

Sklepamo lahko, da bo covid-19 v prihodnjih letih še naprej predstavljal številne izzive. Gospodarske, kulturne in zdravstvene posledice pandemije so že zdaj ogromne in družbe bodo morda za okrevanje potrebovale dolgo časa. Naraščajoča razpoložljivost cepiv bo v naslednjih mesecih znatno zmanjšala obremenitve, če pa jih ne bodo spremljale celovite strategije in podpora javnosti, cepiva v prihodnjih letih ne bodo zagotavljala zaščite pred nadaljnjimi škodljivimi izbruhi. Nizke stopnje cepljenja in upadanje spoštovanja nefarmacevtskih ukrepov s strani javnosti ovirata izhod iz pandemije, v najslabšem primeru pa lahko nove zaskrbljujoče različice zmanjšajo učinkovitost sedanjih cepiv.

Izkoreninjenje, torej popolna globalna eliminacija SARS-CoV-2, se zdi malo verjetno. Kljub temu da izkoreninjenja ni mogoče doseči, so lahko strategije, ki si prizadevajo za lokalno eliminacijo SARS-CoV-2, v nekaterih okoljih učinkovite. Če je lokalna eliminacija uspešna, zagotavlja jasne prednosti pred blaženjem ali preprečevanjem okužb z nadaljnjim kroženjem virusa, vsaj dokler v populaciji ni zagotovljena zadostna zaščita pred resnimi simptomi. Uspešna strategija za eliminacijo ali preprečevanje okužb SARS-CoV-2 bi zahtevala politično zavezanost ter skupno in enotno soglasje javnosti, da je eliminacija ali nizko števila primerov najpomembnejši cilj. Da bi dosegli ta cilj, so bistveni jasna, z dokazi podprta in za kontekst relevantna strategija ter usklajena prizadevanja in ukrepanje. Države, ki sprejmejo zavezo za to strategijo, bi morale imeti (a) programe hitrega cepljenja za vse starostne skupine; (b) zadostne nefarmacevtske ukrepe, ki jih je mogoče odpraviti le, če je ogrožena populacija, dovzetna za tveganje, majhna; (c) tesno komunikacijo med oblikovalci politik in širokim razponom strokovnjakov za tehtanje socialnih stroškov in koristi ukrepov; (d) ublažitev priliva virusa iz regij z večjo incidenco; in (e) zadostno javnozdravstveno infrastrukturo. Ta infrastruktura obsega osnovne vire za javno zdravstvo, dovolj usposobljenega osebja, dobro delujoče sisteme za testiranje, sledenje in izolacijo, obsežno sekvenciranje različic virusa in dobro uveljavljene mehanizme molekularnega spremljanja. Mednarodna koordinacija in sodelovanje pri vseh teh točkah ter pri nadaljnjem razvoju novih zdravil in cepiv (tudi za morebitne nove zaskrbljujoče različice) sta bistvenega pomena.

V skladu s cilji trajnostnega razvoja bi moralo biti zdravo življenje globalno skupno dobro, pobude, kot denimo Instrument za globalni dostop do cepiva za covid-19 (COVAX), pa bi morale prejeti večjo podporo. Podpora držav z nizkim in srednjim dohodkom s strani držav z visokim dohodkom ni bistvena le za ublažitev zaskrbljujočih različic, temveč je obvezna zaradi načela solidarnosti.103,163,164 Dolgoročno je ključen globalni pristop Enega zdravja k pripravljenosti na pandemijo in obvladovanju pandemij: spoštovanje soodvisnosti ljudi, živali in okolja.165

Razprava o parametrih, strategijah in njihovem kontekstu

V nadaljevanju so podrobneje predstavljeni nekateri vidiki, obravnavani v glavnem besedilu, in povzetek pomembnih dodatnih tem. Za celovitejši narativ v vsakem od teh poglavij je neizogibno prišlo do malce prekrivanja s prejšnjim besedilom. 

Dolgoročna strategija

Za minimiziranje škode, ki jo je povzročila pandemija covida-19, je potrebna dolgoročna strategija, ki temelji na skupnem, globalnem in krovnem cilju. S komunikacijo o skupnem cilju, za katerega si prizadevajo družbe, in z jasnim formuliranjem utemeljitve za izvajanje ukrepov, bodo dojeti kot manj arbitrarni.77 Takšna strategija mora biti razumljiva in ne sme temeljiti le na epidemiologiji, temveč tudi na znanstvenih dokazih iz širokega razpona disciplin. Komunikacija med politiki in strokovnjaki za transparentno in na dokazih utemeljeno oblikovanje politik ter celovite in sistematično posodobljene kontekstualno relevantne komunikacijske strategije o tveganju so ključnega pomena. Vendar pa so za razumljivost strategije potrebni tudi dosledni koncepti, ki jih dojemamo kot razumljive in poštene. Zato mora biti vsaka strategija nujno podprta z razmisleki o pravičnosti in (globalnih) neenakostih. Bolj kot so takšni modeli obvladovanja pandemije razumljivejši in pravičnejši, več ljudi bo pripravljenih podpreti obsežnejše posege v njihovo vsakdanje življenje.83 Pri tem je treba tudi pokazati, da pandemija na vse skupine prebivalstva ne vpliva enako.

Podrobnosti strategije se bodo na lokalni ravni razlikovale in tudi sčasoma spreminjale zaradi več podatkov o (a) virusu, zlasti o sedanjih in novo nastalih zaskrbljujočih različicah, (b) razvoju cepiv in zdravljenju ter (c) škodi, ki jo zaradi omejitev utrpijo posamezniki, skupnosti in družbe. Vsaka strategija mora uravnotežiti škodo, ki jo povzroči virus, s škodo, ki jo povzročijo ukrepi za preprečevanje širjenja okužb. To se spreminja glede na napredek cepljenja. Zato bi bilo problematično, če bi se vlade osredotočile le na določeno strategijo in ji ostale zavezane ne glede na nove dokaze in okoliščine. 

Strategije ne smejo preprosto razviti politiki in jih nato vsiliti javnosti: takšne vplivne strategije bi morale, kolikor je mogoče, temeljiti na družbenem konsenzu, čeprav ob upoštevanju, da lahko nekateri politiki svoja stališča opirajo zgolj na ideološke premise. Poleg tega bodo ukrepi precej bolj verjetno uspešni, če se razvijejo v procesu sodelovanja s tistimi, ki jih morajo izvajati in na katere najbolj vplivajo.166

Precepljenost

Kdaj bo dosežena zadostna precepljenost?

Programi cepljenja v Evropi napredujejo (glej sliko 3).38 Možnosti za doseganje visoke precepljenosti so odvisne od političnega vodstva, dostopa do cepiv ter pomislekov in skrbi glede cepljenja.\cite(['Paul2']) Zlasti slednje se precej razlikuje med državami.167 Trenutno je med starejšimi in najbolj ranljivimi, ki so prejeli cepivo, stopnja cepljenja na splošno visoka.41,42 V mlajših skupinah je pripravljenost za cepljenje nižja43,44, kar omejuje končno povprečno stopnjo cepljenja. V nekaterih državah namerava le približno 40 odstotkov odrasle populacije sprejeti ponujeno cepljenje.45 Poleg tega je zaskrbljujoče, da je v nekaterih državah pri zdravstvenih delavcih veliko nezaupanja v cepljenje.46,47 Vendar lahko percepcija rastoče stopnje cepljenja motivira tiste, ki se obotavljajo s cepljenjem.49

Če je cilj doseči populacijsko imunost, bodo morali biti cepljeni tudi otroci, ker zahtevane ravni imunizacije za populacijsko imunost drugače ni mogoče doseči. Če niso cepljeni, bi lahko okužbe pri otrocih postale osrednje za vsakoletno jesensko ali zimsko epidemijo. Visoka incidenca pri otrocih predstavlja tudi tveganje, da se virus lahko razširi na ranljive posameznike v splošni populaciji z oslabljeno imunostjo. Otroci bodo v letu 2021 lahko prejeli cepivo.112 Vendar pa lahko vidiki staršev in etični pomisleki o cepljenju otrok predstavljajo velike izzive.168

Do aprila 2021 so se programi cepljenja v mnogih državah upočasnili. Zdi se, da so nenehno spreminjajoča se priporočila glede politike in nenehno poročanje medijev razburila mnogo ljudi, ko so se sredi izvajanja cepljenja s cepivi AZD1222 (AstraZeneca) in Ad26.COV2.S (Johnson & Johnson) pojavili dokazi o redkih škodljivih, včasih smrtnih, stranskih učinkih.39,40 Verjetno zaradi tega nekateri posamezniki raje počakajo na cepivo, ki si ga sami izberejo. V kasnejši fazi lahko povečanje precepljenosti in uspešen nadzor pandemije zmanjšata pripravljenost za cepljenje, ker bi lahko zaznano tveganje neželenih hudih stranskih učinkov cepljenja preseglo tveganje okužbe.169 To lahko opazimo pri drugih potencialno smrtonosnih nalezljivih boleznih. Ko so cepljeni tisti, ki se lahko in želijo cepiti, bodo morda potrebna velika prizadevanja za spodbujanje cepljenja preostalih. To bi v idealnem primeru lahko dosegli s koherentno strategijo obveščanja o tveganjih, da učinkovito obravnavamo "infodemijo" ter kroženje netočnih ali zavajajočih informacij o cepivih.

Kljub tem izzivom lahko pričakujemo, da bo večina držav z visokim dohodkom letos zaključila prvi krog cepljenja, medtem ko bo za zadostno stopnjo precepljenosti v mnogih državah z nizkimi in srednjimi dohodki potrebno precej več časa. Zaradi razširjenega "cepitvenega nacionalizma"170, nezadostnega financiranja171 in patentne zakonodaje170 pobuda COVAX deluje neoptimalno. S trenutnimi cepivi in proizvodnimi zmogljivostmi se ne pričakuje, da bo zadostna precepljenost za populacijsko imunost v najrevnejših državah dosežena pred letom 2023. Tako je treba proizvodnjo in globalno distribucijo cepiv masivno in hitro povečati. Potencialne pobegle različice, ki izvirajo iz slabo nadzorovanega širjenja virusa v državah brez ustreznega dostopa do cepiv, ali oslabljena imunost bi lahko zahtevale ponavljajoča se cepljenja, kar bi še dodatno upočasnilo proces globalnega cepljenja.

Ukrepi med izvajanjem cepljenja

Brez skrbnih ukrepov za preprečevanje širjenja ter testiranje, sledenje in izolacijo ostane populacija med izvajanjem programov cepljenja še vedno ranljiva za covid-19. Pomanjkanje ustrezne previdnosti pri odpravljanju omejitev bo povzročilo visoko obolevnost s tveganjem za dolgi covid in smrtnost. Visoka incidenca hkrati poveča možnost pojava novih različic, ki lahko ogrozijo uspeh cepljenja. Vendar se z večanjem deleža cepljene populacije veča pritisk za lajšanje ukrepov. Kot je razvidno iz primera Čila, ima to lahko hude posledice.172 Zato je treba dobro razmisliti o vseh odzivih javnozdravstvenih politik na te zahteve.

V nekaterih regijah so razmišljali ali uvedli potrdila o imunosti ali zelene potne liste, ki ponovno omogočajo normalno življenje osebam, ki so bile cepljene, testirane ali so covid prebolele.173,174 Glede takšnih potrdil obstajajo pomembna etična in družbena vprašanja. O pravilih za kakršnokoli uporabo takih potrdil o imunosti (ali podobnih potrdil) je treba odkrito in temeljito razpravljati glede njihovih imunoloških in etičnih posledic, zlasti glede na pobegle različice in omejeno razpoložljivost cepljenj.175 Razlikovanje med cepljenimi in (še) necepljenimi bi lahko postalo še eno gonilo neenakosti. 

Poleg tega je treba ponovno preučiti osnovna merila za merjenje stanja epidemije, in sicer incidenco. Incidenca predstavlja število primerov covid-19 s pozitivnim testom v določenem časovnem intervalu, normalizirano za populacijo. Pragi incidence usmerjajo številne razprave ali pravila za izvajanje ali ukinitev nefarmacevtskih ukrepov. Če pa je cepljenih vedno več ljudi, se bodo okužbe skoncentrirale le v tistih skupinah populacije, ki so še vedno ranljive, tj. med mlajšimi. V tem primeru bi nizka incidenca še vedno pomenila veliko število primerov v mlajših starostnih skupinah.

Na primer, incidenca 50 na milijon ljudi na dan bi lahko sprva pomenila, da se 0,005 odstotka mlajših od 30 let okuži vsak dan. Če potem predpostavimo, da je tretjina prebivalstva mlajša od 30 let, preostala populacija pa je popolnoma imunizirana, bi ista incidenca pomenila, da se 0,015 odstotka, torej trikrat več, mlajših od 30 let okuži vsak dan. Ta incidenca v celotni populaciji bi potem predstavljala trikrat višjo incidenco pri mlajših od 30 let.

Ohranjanje pragov incidence za zaostrovanje in popuščanje ukrepov, kakršni so zdaj, bo zato bolj ogrozilo mlajše osebe, kar bo dodatno obremenilo skupino, ki jo je pandemija že tako močno prizadela psihološko75,79,176, gospodarsko176 in izobraževalno.176,177 Po drugi strani pa so mlajši bolj naklonjeni tveganju178 in so morda pripravljeni sprejeti tveganje v zameno za več osebne svobode. Poleg tega z večjo stopnjo precepljenosti med starejšimi enaka incidenca pomeni manjše breme za bolnišnice in manj smrtnih žrtev. To pomeni, da bi trenutni pragi incidence v poznejši fazi ustrezali manjšemu tveganju za zdravstvene sisteme kot zdaj. Zadnji vidik glede incidence, o katerem je treba razmisliti, je, da skupna incidenca ostaja grobo merilo, kako dobro lahko sledenje stikom deluje tudi po cepljenju. Ker bi morala biti izvedljivost sledenja stikov glavni dejavnik pri odločanju o pragih incidence106, bi to bil argument proti spreminjanju pragov. Kljub temu bo treba o tem vprašanju odkrito razpravljati z vsemi deležniki.

Digitalni zdravstveni sistemi in operativne raziskave za organizacijo masovnega cepljenja

Dobava cepiv in medicinskih pripomočkov vključuje zapletene dobavne verige, občutljivost cepiv mRNA, ki zahtevajo zelo dobro nizkotemperaturno hladilno verigo in jih je morda treba hraniti od -20 °C do -80 °C, dodatno otežuje načrtovanje in logistiko.179 Države z uspešnimi zgodnjimi programi cepljenja v času pandemije covida-19, na primer Izrael in Združeno kraljestvo, so imele koristi zaradi zgodnjega začetka množičnega cepljenja in stalne dobave cepiv: 

Izrael izstopa zaradi svojega nacionalnega digitalnega zdravstvenega omrežja in elektronskega sistema zdravstvenih kartotek, ki zajema vse državljane in je dostopen za vse zdravstvene organizacije v državi. Zdravstvene organizacije v Izraelu so neodvisne in konkurirajo ena drugi za stranke z mešanico javnih in zasebnih zdravstvenih storitev, vendar stroga regulacija in hierarhična struktura v kombinaciji z medsebojno povezanim digitalnim omrežjem omogočajo zdravstvenim organizacijam, da učinkovito izvajajo nacionalno zdravstveno službo. Poleg tega so organizacijski in logistični okviri za omogočanje sodelovanja med vlado, bolnišnicami in izvajalci nujne medicinske pomoči dobro uveljavljeni, operativne raziskave in raziskave zdravstvenih politik ter digitalni zdravstveni koncepti pa se uporabljajo za izboljšanje zdravstvenih postopkov.179,180 Balicer so opravili podroben pregled teh in drugih dejavnikov, ki so prispevali k uspešnemu izraelskemu programu cepljenja.181

Digitalni zdravstveni sistemi so prav tako imeli ključno vlogo v britanskem programu cepljenja. Kot del predhodnega načrtovanja operativnih raziskav so bile računalniško ocenjene optimalne lokacije centrov za cepljenje, da bi zagotovili, da ima vsak državljan najbližji center v oddaljenosti 10 milj od doma.182 Za upravljanje dobavne verige je bila sklenjena pogodba z družbo za analizo podatkov, ki je ustvarila obsežno podatkovno zbirko za dobavo cepiv, pripomočkov in opreme.183 Sistem združuje tudi informacije o usposobljenem osebju za cepljenje, neidentifikacijskih podatkih o pacientih in potrebnem materialu za preprečevanje zamud. Poleg tega nacionalni zdravstveni službi (NHS) posreduje posodobljena poročila o napredku cepljenj, da omogoča natančno spremljanje. Nadaljnji elementi programa cepljenja, ki so morda prispevali k zgodnjemu uspehu v Združenem kraljestvu, so bili bolj izčrpno obravnavani v nedavnem članku Baraniuka.184

Na splošno se številna orodja in strategije, ki so bile uporabljene v Izraelu in Združenem kraljestvu na področju digitalnega upravljanja zdravstvenega sistema in analitike ter tudi operativnih raziskav, lahko prenese v druge države. Njihova uporaba bi lahko pripomogla k povečanju učinkovitosti omogočanja cepljenja v okoljih z medsebojno odvisnimi omejitvami dobave.

Inženirski nadzor za zmanjšanja prenosa po zraku

Obstajajo nedvoumni dokazi, da je širjenje virusa SARS-CoV-2 po zraku prevladujoča oblika širjenja. Študije o človeškem vedenju, navadah in interakcijah na pevskih zborih, v klavnicah, telovadnicah in negovalnih domovih so pokazale dokaze, ki so skladni s širjenjem SARS-CoV-2 po zraku.185 V karantenskih hotelih je bil dokumentiran prenos na velike razdalje med ljudmi v sosednjih prostorih, ki nikoli niso bili v prisotnosti en drugega.186 Dober nadzor v stavbah, kot denimo boljše prezračevanje in povečana filtracija, je temeljni, a pogosto spregledani del strategij za zmanjšanje tveganja, ki bi lahko omogočile koristi tudi po koncu trenutne pandemije.187

Sprejeti je treba ukrepe za zagotavljanje dobrega prezračevanja v naseljenih stavbah, da se ublaži prenašanje aerosolov. Prednost imajo prostori, kjer prezračevanja ni oz. je nezadostno, kjer se več ljudi zadržuje v neposredni bližini ali dlje časa ter kjer je večja verjetnost prisotnosti nalezljivih oseb. Priporočljivo je optimiziranje naravnega prezračevanja z odpiranjem oken, večjo izmenjavo zraka v majhnih prostorih z nizko višino stropa, povečanjem prezračevanja v situacijah z visoko gostoto prebivalcev ali v prostorih, kjer se maske ne nosijo ves čas.109 Izboljšanje navedenega lahko postane svetovni izziv, saj bodo potrebna znatna dodatna sredstva, ki niso neposredno povezana s proračuni za zdravstvo. Poleg tega je le malo smernic glede posebnih ciljev prezračevanja in filtracije. Ne glede na to lahko izboljšana kakovost zraka v zaprtih prostorih ne le pomaga preprečevati nalezljive bolezni, temveč lahko tudi izboljša počutje in zmogljivosti, npr. učenje pri otrocih v šoli. 

Oslabljena imunost

Trajanje imunosti na covid-19 po okužbi in imunosti zaradi cepiva lahko kaže na izrazito individualno heterogenost, pri kateri nekateri ljudje sploh ne tvorijo učinkovite imunosti, drugi pa razvijejo imunski odziv, ki bi lahko desetletja ščitil pred ponovno okužbo. Protitelesa proti SARS-CoV-2 so bila prisotna devet mesecev po okužbi.22 Približno 95 odstotkov oseb ohrani imunski spomin šest mesecev po okužbi.23,24,25 Vendar so bile opažene tudi ponovne okužbe.26,27,28 Pri nekaterih posameznikih so možne ponovne okužbe že po le nekaj mesecih.188 Ti mehanizmi in tudi pričakovana povprečna frekvenca ponovnih okužb niso dobro znani. V primeru SARS-CoV-1 je bilo za humoralno imunost navedeno, da traja do dve do tri leta, medtem ko so bile antigensko specifične celice T odkrite do 17 let po okužbi.189 Pomembno je upoštevati, da ravni protiteles v obtoku niso nujno napovedne za spomin celic T ali za stopnjo zaščite. Skratka, oslabljena imunost je realno tveganje in bo v prihodnjih letih morda zahtevalo obnovitvena cepljenja. 

Ko se pojavijo ponovne okužbe, bodo verjetno manj resne, saj lahko preostala osnovna imunost skrajša potek okužbe in zmanjša vnetne reakcije. Načeloma bi lahko prišlo do hujše oblike bolezni zaradi protiteles, podobno kot pri mrzlici denga190. Vendar doslej ni dokazov, da bi ponovna okužba povzročila hujše simptome. 

Evolucija SARS-CoV-2

Ključna neznanka v zvezi s prihodnostjo pandemije je sposobnost virusa, da se razvija na načine, ki povečujejo njegovo prenosljivost, resnost bolezni ali možnost, da zaobide imunosti zaradi cepiv. Domneva je bila, da se bo virus SARS-CoV-2 razvijal počasneje kot drugi virusi RNA, saj vsebuje popravljalni mehanizem (angl. proofreeding mechanism). Vendar pa je sčasoma prišlo do očitne spremembe pri nastanku skupine mutacij, ki jih imenujemo "zaskrbljujoče različice". Te pogosto vključujejo specifične mutacije, na primer D614G, v koničnem proteinu, ki je povečal sposobnost vezanja na receptorje ACE2 v človeških celicah.191 Ta mutacija je prisotna pri trenutno pomembnih zaskrbljujočih različicah, tudi pri različicah alfa, beta, gama in delta. Druga mutacija, N501Y, ki vključuje zamenjavo asparagina za tirozin kot aminokislino na položaju 501, omogoča, da se konični protein tesneje veže na receptor ACE2, s čimer se dodatno poveča prenosljivost bolezni.192 Ta mutacija je prisotna tudi v zaskrbljujočih različicah alfa, beta in gama. Tretja mutacija, E484K, zmanjšuje sposobnost protiteles, ki nastanejo po cepljenju ali predhodni okužbi, da se vežejo na konični protein.58,193 Ta mutacija je prisotna pri različicah beta in gama ter drugih različicah v preiskavi. 

Izvajanje cepljenja bo neizogibno spremenilo okolje, v katerem virus kroži, in ustvarilo evolucijski pritisk za nadaljnje mutacije, proti katerim bodo obstoječa cepiva morda manj učinkovita. Vendar številne mutacije ne povečajo sposobnosti virusa in ga lahko celo oslabijo, na primer z zmanjšanjem sposobnosti koničnega proteina, da se veže na receptor. Tako bo veliko odvisno od tega, ali obstaja eden ali majhno število genotipov virusa, ki so optimalno konfigurirani za prenos Raziskave, ki kažejo konvergenco evolucije koničnega proteina v različnih linijah SARS-CoV-2, podpirajo to možnost.194

To vprašanje je bilo obravnavano v analizi treh zaskrbljujočih različic, ki so se pojavile v pandemiji, in sicer alfa, beta in gama.195 Martin in sodelavci so izpostavili, da so se iste mutacije pojavile neodvisno v geografsko razpršenih populacijah, kar kaže, da evolucija virusa vsaj na neke načina konvergira proti optimalno primernemu genotipu.195 Vendar Martin in sodelavci ugotavljajo, da lahko spremembe v okolju, v katerem se virusi prenašajo, ustvarijo nove priložnosti. Različice z mutacijo N501Y so se začele pojavljati šele jeseni 2020. Po pregledu dosedanje evolucije virusa in koronavirusov pri drugih gostiteljih so Martin in sodelavci predlagali, da je najverjetnejši scenarij, da se bo virus razvijal na načine, ki konvergirajo proti eni ali več sorodnim "super različicam" s povečano prenosljivostjo in potencialom za izogibanje cepivom, ter navajajo nabor kodonov, za katere bi lahko pričakovali, da jih bodo imele te različice.195 Vendar ni mogoče izključiti situacije, v kateri nastanejo drugi evolucijski pritiski, zlasti glede na zelo kratek čas, v katerem je ta virus krožil med ljudmi, ter na podlagi izkušenj z drugimi virusi.

Kako izboljšati spoštovanje pravil in priporočil

Jasnejša komunikacija

Ker je domnevna učinkovitost ukrepov ključni prediktor njihovih zaščitnih učinkov84, bo izboljšanje znanstvene komunikacije o njih ostalo bistvenega pomena.77 To je ključno zato, ker posebne politike, na primer cilj zelo nizke incidence, zahtevajo razumevanje kompleksnih temeljnih sistemov. Politiki in znanstveniki morajo javnosti nagovarjati jasno in govoriti resnico, pri čemer ne smejo podcenjevati ali precenjevati tveganj, povezanih s pandemijo, ali učinkovitosti ukrepov. Znanstveniki z javnim profilom se morajo zelo zavedati ločevanja osebnega mnenja in razlage od splošno sprejetih znanstvenih dejstev. Če tega ne storijo, obstaja nevarnost, da bodo ogrozili ukrepe in kampanje za javno zdravje (npr. cepljenje), ki jih zagovarjajo znanstveniki. 

Tudi mediji imajo pri tem vlogo. Očitno je, da je na poročanje redno vplivalo ideološka stališče medija. V Združenih državah, na primer, so bili konservativni mediji zelo kritični do oseb, ki so opozarjale na nevarnost covida-19, na primer Anthony Fauci, ter so spodbujali teorije zarote. Študije na individualni in območni ravni so pokazale povezave med spremljanjem konservativnih medijev, kot je Fox News, in prepričanjem v teorije zarote, zmanjšanim nošenjem mask in manjšimi omejitvami mobilnosti. Druga študija, ki je uporabila podatke anket iz Združenih držav in Združenega kraljestva, je pokazala, da je bil namen osebe, da se cepi, povezan z uporabo radijskih, televizijskih in tiskanih medijev (pa tudi s podporo za Hillary Clinton leta 2016 ali laburistično stranko v Združenem kraljestvu), vendar ne z družbenimi mediji, razen v eni študiji, ki je spraševala o zanašanju na družbene medije za informacije in je ugotovila povezavo z zmanjšanim namenom, da se oseba cepi.196

Ukrepi za opolnomočenje

Spoštovanje javnozdravstvenih ukrepov je mogoče doseči le, če so jih ljudje zmožni upoštevati.197 Ta vpogled je podkrepljen z dejstvom, da so pri ljudeh v prekarnih delovnih okoliščinah opazili posebno nizko spoštovanje ukrepov.198,199 Zato se moramo osredotočiti na to, da bodo ukrepi družbeno sprejemljivi, in na duševno zdravje ter načine za preprečevanje ali vsaj razbremenitev socialnih, gospodarskih in psiholoških bremen, povezanih s pandemijo. Pomaganje ljudem pri obvladovanju situacije in krepitev družbe bo na koncu izboljšalo spoštovanje in zagotovilo učinkovitost ukrepov.200 Zato morajo vlade zagotoviti večjo podporo različnih vrst (gospodarska pomoč, zdravstvene storitve na področju duševnega zdravja, socialna pomoč itd.). Ključnega pomena je, da ljudem iz nižjih socioekonomskih okolij nudimo pomoč. Če je mogoče, je treba zmanjšati stres pri starših in s tem pri otrocih. To je še posebej zato, ker so otroci še posebej hudo prizadeti z vidika duševnega zdravja.75,79 Pomembno je tudi, da je pomoč dostopna tistim, ki ne poznajo lokalnega jezika, tistim, ki se ne morejo prijaviti za pomoč (na primer zaradi digitalne izključenosti), in tistim, ki niso seznanjeni s možnostmi pomoči. Pomoč mora biti namenjena tistim, ki prebivajo v državi, in ne le njenim uradnim državljanom, da se prepreči poslabšanje obstoječih neenakosti.

Omejevanje fizičnih stikov, ne socialnih stikov

Poudariti je treba, da omejevanje virusa ne pomeni samo po sebi tudi nujno omejevanja družbenih interakcij. Politiki in znanstveni svetovalci bi morali zagovarjati politike, ki aktivno oživljajo skupnost v času osamljenosti, depresije in tesnobe, vendar na načine, ki ostajajo v skladu s pomembnim namenom zmanjševanja števila primerov in smrti zaradi covida-19. Na primer, naložbe v urbano javno zdravje so zelo pomembne, od zelenih površin do majhnih in varnih shodov skupnosti. Pri slednjih je treba ljudi spodbujati, da se srečujejo zunaj v majhnih skupinah ter se družijo z ohranjanjem fizične razdalje.201

Eno zdravje

Pristop Enega zdravja za nadzor bolezni obravnava soodvisnost ljudi, živali in okolja z interdisciplinarnim razmišljanjem in ukrepi.202,203 Takšen celosten multidisciplinarni in transdisciplinarni pristop je potreben, ker v našem medsebojno povezanem svetu ni dovolj upoštevati le stališče zdravja ljudi. Živalski rezervoarji imajo najverjetneje pomembno vlogo pri SARS-CoV-2 in drugih virusnih okužbah. To zagotovo velja pri izvoru virusnih človeških patogenov, npr. pri netopirjih, prašičih ali piščancih.204 Ena posebej relevantna žival v tem pogledu je lahko netopir kot izvorna žival, iz katere lahko nastanejo virusi, odporni na visoke temperature ali vročino pri ljudeh.205 Ker je SARS-CoV-2 zdaj v glavnem virus, ki se prenaša s človeka na človeka, ni povsem jasno, kako pomembno vlogo imajo druge živali, na primer domače živali ali rejne živali. Več živali, ki so bile v stiku z okuženimi ljudmi, je imelo pozitiven test na SARS-CoV-2: norke, psi, domače mačke, levi in tigri.123,124,126 Pozorno moramo spremljati pojav okužb s SARS-CoV-2 pri teh in drugih vrstah.

Zaradi živalskih rezervoarjev in ker je covid-19 najverjetneje zoonoza206, je treba poseganje človeka v življenjski prostor živali obravnavati v kontekstu pandemij. Prekomerno izkoriščanje in uničevanje habitatov znatno povečujeta tveganje za pojavljanje in hitro širjenje vektorjev in bolezni.207 Okoljski dejavniki, ki so v tem kontekstu pomembni, vključujejo svetlobno onesnaženje in krčenje gozdov, ki sta predvsem posledica širjenja zemljišč za kmetijstvo.208 Z vidika Enega zdravja se zdi bistveno zmanjšati globalno rabo zemljišč za kmetijstvo. 

Povezave med zdravjem živali, ljudi in okoljem so zapletene ter zahtevajo sistematično razmišljanje. Večji poudarek na tej medsebojni povezanosti bi bil potreben v izobraževanju, da bi spodbujali zavedanje pomena človeških dejanj na tako velikih obsegih. Ko korakamo naproti podnebnim spremembam, bo spekter resnih zdravstvenih težav vse pogostejši.209,210,211,212 Okvir Enega zdravja kot del planetne in globalne zdravstvene perspektive za njihovo preučevanje in upravljanje bo v pomoč.165,213

Prispevajoče osebe

ENI, VP, SB in SBM so sodelovali pri konceptualizaciji, metodologiji, vodenju projekta in pisanju. PK, MEK, CM, BP in ES so sodelovali pri konceptualizaciji. RB, PB, ACV, SC, TC, UD, EGl, EGr, CH, PH, PK, MEK, TK, JK, NL, HM, CM, MM, AN, MPe, EP, MPi, JR, ESc, AS, ESz, ST, SVG in PW so sodelovali pri zagotavljanju vsebine in pisanju – pregledovanju in urejanju.

Izjava o interesih

PB je prejel podporo projekta EpiPose iz programa Evropske unije SC1-PHE-CORONAVIRUS-2020 (sporazum o nepovratnih sredstvih št. 101003688), Pfizer in Pfizer Belgija pa sta njegovi instituciji plačali honorarje za svetovanje. ACV je prejel podporo Ministrstva za kulturo in znanost nemške zvezne dežele Severno Porenje-Vestfalija in nemškega Zveznega ministrstva za izobraževanje in raziskave. TC je prejel podporo projekta PERISCOPE (sporazum o nepovratnih sredstvih št. 101016233) v okviru programa Evropske unije za raziskave in inovacije Obzorje 2020. EGl je prejel podporo Luksemburškega nacionalnega raziskovalnega sklada. EGr je od nemškega odbora farmacevtov prejel honorar za izobraževalne dogodke o covidu-19 in je predsednik Nemškega združenja za epidemiologijo. MK je prejel podporo nepovratna sredstva ZonMw št. 10430022010001 in št. 91216062 ter projekta CORESMA (sporazum o nepovratnih sredstvih št. 101003480) v okviru programa Evropske unije za raziskave in inovacije Obzorje 2020. NL je prejel podporo projekta EpiPose (sporazum o nepovratnih sredstvih št. 101003688) v okviru programa Evropske unije za raziskave in inovacije Obzorje 2020 ter Švicarske nacionalne znanstvene fundacije (št. projekta 176233). MM je član organizacije Independant Sage iz Združenega kraljestva. MPi je prejel podporo Sveta za ekonomske in socialne raziskave Združenega kraljestva (ESRC) [ES/S013873/1; ES/T014164/1], Sveta za medicinske raziskave Združenega kraljestva (MRC) [MR/S035818/1] in organizacije Wellcome Trust [209519/Z/17/Z; 106612/Z/14/Z]. BP je član avstrijske nacionalne Komisije za bioetiko in Evropske skupine za etiko v znanosti in novih tehnologijah ter svetuje avstrijski vladi oziroma Evropski komisiji. Druge raziskovalne projekte v laboratoriju ESz delno financira Merck Healthcare KGaA. Vsi drugi avtorji nimajo nasprotujočih si interesov, ki bi jih morali razkriti.

Zahvale

V prvi vrsti se sodelujoči za njihov velik prispevek zahvaljujejo vsem strokovnjakom in sodelavcem, s katerimi so se posvetovali.

ENI, VP, SB, SBM je podprla Družba Maxa Plancka. RB je podprla Univerza v Luksemburgu. PB je prejel sredstva iz projekta EpiPose v okviru programa Evropske unije SC1-PHE-CORONAVIRUS-2020, številka projekta 101003688. ACV je prejel sredstva iz raziskovalnega programa Digitalna družba, ki ga financira Ministrstvo za kulturo in znanost nemške zvezne dežele Severno Porenje-Vestfalija. SC je podprla Univerza na Malti. TC je prejel sredstva programa Evropske unije za raziskave in inovacije Obzorja 2020 pod sporazumom o nepovratnih sredstvih št. 101016233 (PERISCOPE). UD je prejel podporo projekta Nacionalnega raziskovalnega programa VPP-COVID-2020/1-0008. EGl se zahvaljuje za finančno podporo Luksemburškega nacionalnega raziskovalnega sklada v okviru hitrega raziskovalnega projekta covida-19 CovScreen (COVID-19/2020-1/14715687). MEK so podprle donacije Nizozemske organizacije za raziskave in razvoj zdravja (ZonMw), sporazum o nepovratnih sredstvih št. 10430022010001 in sporazum o nepovratnih sredstvih št. 91216062 ter projekt H2020 101003480 (CORESMA). TK je podprla Univerza za znanost in tehnologijo v Vroclavu. JK je prejel sredstva Evropskega raziskovalnega sveta (ERC) v okviru programa Evropske unije za raziskave in inovacije Obzorje 2020 (sporazum o nepovratnih sredstvih št. 724460). NL je prejel sredstva programa Evropske unije za raziskave in inovacije Obzorja 2020, projekta EpiPose (sporazum o nepovratnih sredstvih št. 101003688) ter Švicarske nacionalne znanstvene fundacije (št. projekta 176233). HM je podprla Univerza v Minhu. MPe je podprla Javna agencija za raziskovalno dejavnost Republike Slovenije (sporazuma o nepovratnih sredstvih P1-0403 in J1-2457). MPi trenutno podpira Svet za ekonomske in socialne raziskave Združenega kraljestva (ESRC) [ES/S013873/1; ES/T014164/1], Svet za medicinske raziskave Združenega kraljestva (MRC) [MR/S035818/1] in organizacija Wellcome Trust [209519/Z/17/Z; 106612/Z/14/Z]. ESz se zahvaljuje za financiranje poljskega Nacionalnega znanstvenega centra OPUS, sporazum o nepovratnih sredstvih št. 2019/33/B/NZ2/00956 in nepovratna sredstva SONATA-BIS št. 2020/38/E/NZ2/00305. Preostali avtorji nimajo prijavljenega vira financiranja.

Razpoložljivost podatkov

Ni relevantno.

References

References